Rumori respiratori. La semeiotica clinica dell’apparato respiratorio dei piccoli animali ha rappresentato, e rappresenta ancora, un affascinante capitolo della clinica degli animali da affezione. Storicamente le manovre e gli ausili semeiologici per la valutazione dell’apparato respiratorio nascono, in medicina veterinaria, intorno agli inizi del secolo scorso. Erano diretti principalmente alle specie equina e bovina che, nell’epoca, rappresentavano senza dubbio le specie di interesse per la professione del veterinario.
La precisione descrittiva semeiologica riferita tanto alle manovre, quanto ai riscontri semeiologici sull’animale, era ovviamente riferita all’anatomia di specie e spesso poco adatta alla descrizione dei rilievi semeiologici in pazienti come i cani e i gatti affetti da patologie respiratorie.
Tale condizione rappresenta di fatto una limitazione, spesso mai colmata anche dagli autori che si sono occupati in maniera specifica di ricerche riguardanti patologie respiratorie nei piccoli animali.
Vedremo come spesso l’approccio al paziente canino o felino con patologie respiratorie avvenga in modo spesso scontato. Questo soprattutto con riferimento alla definizione del disturbo, alla costruzione di un’anamnesi orientata al problema, al riconoscimento dei rumori e dei riflessi propri dell’albero respiratorio nonché alla localizzazione presuntiva della lesione per la conduzione di un esame obiettivo particolare corretto.
Le manovre e gli ausili semeiologici per la valutazione dell’apparato respiratorio nascono, in #MedicinaVeterinaria, intorno agli inizi del '900. Erano diretti principalmente alle specie equina e bovina | #ECM #RumoriRespiratori Share on XI rumori respiratori
In medicina veterinaria i rumori respiratori rappresentano un segno semeiologico fondamentale. Sono il frutto dell’interazione dei flussi respiratori in ingresso e in uscita con le superfici che delimitano le vie respiratorie.
Le modalità per mezzo delle quali si innescano tali interazioni sono direttamente correlate al tipo di flusso in transito, alla quantità di aria, alla sua velocità e alle caratteristiche morfologiche della superficie intese come: spazio occupato, forma, superficie, deformabilità e presenza di liquidi sulla superficie.
Fin dagli albori della pratica semeiologica la tradizione vuole che i rumori udibili all’auscultazione, sia diretta che strumentale, siano ricondotti a sonorità note e sia ragionevole distinguere facilmente la possibilità che il flusso d’aria scorra su superfici prive di liquidi mobili ovvero scorra su superfici liquide più o meno dense che a loro volta rivestono, in genere in forma patologica, le limitanti anatomiche delle cavità e degli organi tubulari di scorrimento. I rumori con evidente spostamento di liquido si definiranno umidi, mentre quelli senza spostamento di liquido si definiranno secchi.
È fondamentale ricordare ancora che l’intensità percepita del rumore sia mediante auscultazione diretta che strumentale, è legata alla quantità di energia liberata dal flusso nell’urto con le pareti di contenimento. In linea generale, i rumori emessi in fase inspiratoria, con flussi più rapidi, saranno in ogni caso facilmente apprezzabili.
È opportuno includere nel protocollo dell’esame obiettivo dell’apparato respiratorio l’auscultazione mediata oltre che, come da tradizione, della trachea e dei campi polmonari, anche della laringe. Questa procedura, soprattutto nel cane, è in grado di svelare precocemente la presenza di rumori inspiratori lievi in grado di orientare precocemente la diagnosi di alterazione d’organo.
In #veterinaria i #RumoriRespiratori rappresentano un segno semeiologico fondamentale. È opportuno includere nel protocollo dell’esame obiettivo dell’apparato respiratorio l'auscultazione mediata anche della laringe | #ECM Share on XTipologie di rumori in base al momento di emissione
I rumori, in base al momento di emissione, si differenziano in inspiratori, espiratori o misti e se si presentano come secchi sono definiti stridori, mentre se umidi sono definiti stertori. Gli stridori sono dovuti al passaggio forzato di aria attraverso un restringimento delle vie di conduzione. Possono riconoscersi stridori nasali e laringei anche se, proprio per la possibilità di attivare in caso di emergenza il reclutamento orale, gli stridori nasali sono difficilmente repertabili semeiologicamente nel cane e con una frequenza solo lievemente superiore nel gatto.
Epidemiologicamente, dunque, è molto più facile percepire stridore con localizzazione laringea soprattutto, per conformazione anatomica, nel cane. Per quanto attiene allo stertore, esso è dato dalla presenza di vibrazioni che si generano o per movimentazione di tessuti molli liberi nel cavo faringeo o, in misura molto più limitata, per essudati densi che vengono mossi al passaggio dell’aria sia in fase inspiratoria che espiratoria. La sede epidemiologicamente più frequente di emissioni di rumori stertorosi è rappresentata dal faringe, tanto nella sua componente oro che rinofaringea.
I #RumoriRespiratori, in base al momento di emissione, si differenziano in inspiratori, espiratori o misti. Se si presentano come secchi sono definiti stridori, mentre se umidi sono definiti stertori | #ECM #Veterinaria Share on XLa corretta anamnesi
La capacità di costruzione di una corretta anamnesi è un elemento basilare che determina l’efficienza clinica dell’approccio a un paziente canino e/o felino con sospette alterazioni a carico dell’apparato respiratorio. Cominciamo subito con lo specificare che ci occuperemo prevalentemente dell’anamnesi prossima, che possiamo definire anche correttamente orientata al problema.
La scelta di impiegare questa definizione è legata alla necessità di subordinare la tipologia di domande che si intendono fare alla presenza di un’alterazione specifica che ha l’obbligo di essere definita semeiologicamente prima ancora di iniziare la raccolta anamnestica.
Errori procedurali frequenti
Gli errori procedurali più frequenti, che successivamente conducono anche a gravi errori diagnostici, sono legati alla non corretta definizione semeiologica dell’alterazione di cui il paziente è affetto. La definizione dell’alterazione spesso è costruita su quanto il proprietario riferisce e ciò, molto spesso conduce il clinico a commettere errori. Molti pazienti vengono presentati dal proprietario perché: ”respirano male”, “fanno fatica a respirare”, “sono affannati”, “hanno crisi respiratorie”, ma spesso le percezioni del proprietario non sono corrette e l’ipotetico disturbo lamentato non è presente al momento della visita.
Gli errori procedurali più frequenti, che successivamente conducono anche a gravi errori diagnostici, sono legati alla scorretta definizione semeiologica dell'alterazione respiratoria | #RumoriRespiratori #ECM Share on XCi sono esempi di interi iter diagnostici costruiti su un anamnesi non accurata e sul credito fornito a informazioni in buona fede non corrette. Bisogna da un lato considerare che il proprietario che presenta il proprio animale per il sospetto di un’alterazione respiratoria è possibile che abbia notato una variazione del comportamento fisiologico dell’animale, ma che non riesca a interpretarla correttamente e trasferisca al clinico sensazioni a volte lontane dalla realtà.
Rumori respiratori: approccio corretto al paziente
L’approccio al paziente prevede, dopo aver valutato la assenza di emergenze respiratorie necessitanti di stabilizzazione, l’individuazione del disturbo in modo da poter convenientemente costruire l’intervista corretta con il proprietario. L’algoritmo procedurale è in realtà semplice, si valuta inizialmente la presenza di dispnea e, qualora presente, intervisteremo il proprietario in funzione della comparsa del segno, la sua evoluzione e periodicità. Se concomitantemente sono presenti rumori respiratori, dopo averli riconosciuti, potremo utilizzarli quale sistema di localizzazione presuntiva ricordando per esempio che la sede di genesi dello stridore è prevalentemente laringea e dello stertore, invece, faringea.
L’approccio al paziente prevede, dopo aver valutato la assenza di emergenze, l'individuazione del disturbo in modo da poter costruire l’intervista corretta con il proprietario | #ECM #RumoriRespiratori Share on XLa localizzazione anatomia presuntiva risulta di grande ausilio per la formulazione di domande specifiche nella anamnesi orientata al problema. In primo luogo è fondamentale conoscere correttamente il ruolo funzionale dell’organo indagato. Nella laringe, per esempio, basterà ricordare che le funzioni fisiologiche cui l’organo è deputato sono di:
- convogliamento d’aria
- protezione delle vie respiratorie
- fonazione
In maniera più specifica le domande dell’anamnesi si considerano semplicemente destinate a verificare la presenza di alterazioni specifiche associate a determinati stati patologici dell’organo e pertanto, identificate le possibili alterazioni patologiche d’organo, secondo lo schema proposto dai patologi, verificheremo con il proprietario la presenza o l’assenza di manifestazioni legate a tale alterazione.
La definizione semeiologica del disturbo, o problema, è dunque fondamentale nell’intero iter procedurale del paziente, tale definizione risulta tuttavia molto problematica nei casi in cui il disturbo lamentato dal proprietario non sia presente o evocabile al momento della visita.
La tecnologia come aiuto nel riconoscimento dei rumori respiratori
Le possibilità oggi a disposizione per facilitare la possibilità di definizione dell’alterazione oggetto di attenzione da parte del proprietario sono molteplici. Questi vanno oltre il tentativo di far descrivere al proprietario dell’animale l’alterazione non presente al momento della visita.
Lo strumento più versatile in questo ambito è indubbiamente l’ausilio fornito da videoregistrazioni eseguite dal proprietario direttamente a casa. Oggi, grazie all’impiego di smartphone e tablet, risultano di facile acquisizione. La qualità è indubbiamente elevata anche per quanto concerne le tracce audio, fondamentali, come abbiamo visto, nella caratterizzazione del disturbo.
Un’alternativa più razionale è quella di disporre di una raccolta di video rappresentanti le più comuni manifestazioni semeiologiche di disturbi respiratori. Queste sono facilmente reperibili nel web, e vanno proposte al proprietario in modo che possa identificare il filmato più simile alle manifestazioni cliniche riscontrate nel suo animale.
Tale procedura è fondamentale per evitare errori di localizzazione semeiologica del problema e indagare regioni anatomiche non corrette procedendo con la esecuzione di esami collaterali, spesso inutili, che magari suggeriscono la presenza di alterazioni non significative a giustificare il disturbo presente.
Conclusioni
Il rigore procedurale nell’approccio al paziente è la chiave di volta nell’ottenimento di una diagnosi precoce. Anche se con ritardo rispetto a quanto verificato in medicina umana, la letteratura veterinaria specifica comincia a essere ricca di dati EBVM. Questi suggeriscono sempre più come la conoscenza in primis morfologica della specie e della razza, seguita da una conoscenza approfondita della fisiologia della respirazione, sia alla base di un efficiente approccio clinico.
La costruzione di una anamnesi efficiente e orientata al problema diviene indubbiamente il modo per interagire con il proprietario. Dimostrare la padronanza degli strumenti di indagine clinica è alla base di una efficiente comunicazione, nonché di un’efficiente professionalità.
La letteratura comincia a essere ricca di dati #EBVM che suggeriscono come la conoscenza di specie, razza e la conoscenza approfondita della fisiologia della respirazione, siano alla base di un efficiente approccio clinico | #ECM Share on XVuoi approfondire questo argomento?
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Missione Veterinario del Prof. Stefano Romussi: “La semeiotica dei rumori respiratori nei piccoli animali: una sfida che inizia con l’anamnesi”
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