Approccio al paziente con tosse cronica
Riteniamo opportuno un approfondimento in merito alla definizione di collasso bronchiale. Questa condizione, spessissimo risulta associata a quadri di bronchite cronica nel cane.
Il collasso bronchiale è reperto endoscopico segnalato e dovrebbe poter essere considerato in modo corretto nella formulazione della prognosi dei pazienti nei quali è presente.
Le considerazioni prognostiche legate alla presenza di collasso bronchiale in pazienti affetti da bronchite cronica non sono affatto univoche. Tale mancata chiarezza è spesso ancora legata a difetti di interpretazione e di classificazione del collasso.
Cercheremo, in questo articolo, di provvedere a fornire indicazioni sufficienti per poter comprendere il ruolo del collasso bronchiale nei pazienti canini affetti da tosse cronica.
Classificazione del collasso bronchiale
È fondamentale chiarire a questo punto le modalità con cui si può manifestare una modificazione del calibro bronchiale.
Essa può essere presente indipendentemente dal ciclo respiratorio. In tal caso il collasso che si genera può essere definito statico. Viene invece definito dinamico quando dipende dalle variazioni pressorie del ciclo respiratorio.
Vedremo che tale classificazione non è semplice e spesso è influenzata dalla metodologia diagnostica impiegata per il riconoscimento.
Il collasso bronchiale statico
La presenza di collasso bronchiale statico implica una modificazione strutturale del bronco che cambia le sue dimensioni. Le alterazioni possono determinare un mutamento strutturale permanente del sostegno cartilagineo, ovvero in presenza di condizioni extramurali del bronco che possono determinare una effettiva compressione bronchiale.
La descrizione del collasso bronchiale definito statico è comparsa in medicina umana secondaria all’impiego di diagnostica per immagini di secondo II livello e successivamente confermata da indagine broncoscopica.
In medicina umana l’importanza clinica del collasso bronchiale statico, sembra essere di relativa scarsa importanza nei pazienti broncopatici cronici.
In medicina veterinaria molte rassegne non differenziano la tipologia dei collassi bronchiali riscontrati. Ad oggi non esistono dati sufficienti a supportare l’ipotesi dell’importanza del collasso bronchiale statico nella genesi della tosse nei pazienti affetti da bronchite cronica.
Il collasso bronchiale dinamico
Il collasso bronchiale dinamico rappresenta la tipologia di sicuro maggior interesse clinico. Esita in alterazioni cliniche evidenziabili e assume, soprattutto nel cane, un ruolo determinante nella elicitazione della tosse nei pazienti con bronchite cronica.
La patogenesi del collasso bronchiale dinamico è descritta nell’uomo, dove si presenta come un tipico collasso di tipo espiratorio della componente bronchiale nei tratti prossimali e sino alle biforcazioni subsegmentarie.
Viene definita come la conseguenza dell’aumento delle resistenze espiratorie presenti nel tratto bronchiale secondarie a patologie interstiziali, oppure alle modificazioni secondarie della bronchite cronica.
Nel cane, invece, non esistono di fatto ipotesi patogenetiche accreditate. In una recentissima rassegna Rainero e coll. evidenziano come sia necessaria ancora una precisa determinazione della modalità di comparsa del collasso dinamico del cane.
È tuttavia invece evidente come l’importanza clinica del collasso dinamico sia fondamentale nei pazienti con bronchite cronica ostruttiva.
La sua diagnosi definitiva si deve fondare su un accurato esame broncoscopico o su una diagnostica radiologica di secondo livello.
Nell’ambito della definizione del collasso bronchiale dinamico nel cane risulta fondamentale verificare l’entità della riduzione luminale, la sua estensione, nonché il numero di bronchi colpiti sempre allo scopo di fornire indicazioni prognostiche nei pazienti portatori di tosse cronica (vedi Filmati).
Definizione della gravità del collasso bronchiale
La possibilità di classificare i collassi in base alla gravità è risultato, in medicina umana, basilare per riuscire a creare delle correlazioni con la sintomatologia clinica del paziente e conseguentemente delle considerazioni di tipo prognostico.
In medicina veterinaria non esiste tale possibilità anche se sono state proposte classificazioni in base alla gravità legate essenzialmente alla misurazione della entità della riduzione del lume dei collassi di tipo statico e in base a ciò i collassi sono definibili:
- di primo grado: riduzione del lume sino a 30%
- di secondo grado: riduzione del lume sino al 60%
- di terzo grado: riduzione del lume maggiore del 60%
Esiste una unica proposta circa la classificazione di gravità dei collassi dinamici che prevede:
- grado 1: riduzione del calibro in fase dinamica inferiore al 50% del lume
- grado 2: riduzione del calibro in fase dinamica superiore al 50% del lume, senza contatto mucosale
- grado 3: come grado 2 ma con costante contatto mucosale
Non sono disponibili, tuttavia, dati relativi alla correlazione di gravità semeiologica di tali forme nei singoli pazienti.
Discussione e considerazioni cliniche conclusive
Da quanto finora esposto è possibile proporre alcune considerazioni che possano essere importanti nella gestione quotidiana dei pazienti con tosse cronica in cui venga emessa diagnosi di collasso bronchiale.
Indubbiamente è importante sottolineare come l’impiego del termine broncomalacia quale sinonimo di collasso bronchiale non sia corretto soprattutto nei pazienti in cui il collasso si presenta come entità nosologica singola e non in associazione con il collasso tracheale.
È poi basilare riferire dell’importanza clinica soprattutto del collasso bronchiale dinamico, poiché in tutti i pazienti con collasso statico non sono evidenziate in letteratura alterazioni semeiologiche riferibili ad alterazioni bronchiali.
Nella totalità di tali pazienti la diagnosi di collasso bronchiale statico è risultata essere reperto occasionale durante la indagine endoscopica in assenza di ulteriori alterazioni a carico della mucosa della regione collassata.
Collasso bronchiale dinamico e falsi positivi
Di assoluto maggior rilievo è indubbiamente il collasso bronchiale di tipo dinamico epidemiologicamente diffuso in maniera significativa in pazienti anziani di piccola taglia obesi e accompagnato, in misura variabile dal 50 al 75% secondo i differenti studi, da collasso tracheale di tipo cervicale. Segnalato anche in oltre il 60% di pazienti con tosse cronica e diagnosi di bronchite cronica ostruttiva.
La diagnosi di collasso bronchiale dinamico necessita di una accurata procedura legata fondamentalmente all’impiego dell’esame broncoscopico o di una attenta tomografia computerizzata.
Il collasso bronchiale di tipo dinamico si esprime esclusivamente alle modificazioni del lume osservate in fase espiratoria.
Tuttavia sono possibili nel cane falsi positivi dipendenti dalla non corretta gestione della procedura endoscopica, soprattutto legata all’impiego di strumenti di calibro troppo elevato e in grado di ingenerare resistenze a carico delle vie respiratorie e di creare un gradiente pressorio inspiratorio troppo elevato con la comparsa di possibili collassi bronchiali inspiratori, o di esacerbare la gravità dei collassi espiratori presenti.
È verificato inoltre che la presenza di collassi bronchiali dinamici peggiori la prognosi nei pazienti con tosse cronica.
Eventuali comorbidità bronchiali quali flogosi settiche, peggiorano ulteriormente la possibilità di controllo della tosse in tali pazienti.
Non sono note in letteratura, infine, correlazioni prognostiche legate alla classificazione per gravità di estensione, anche se potrebbe essere logico pensare che ogni singolo collasso possa costituire un focolaio flogistico in grado di interferire con la elicitazione del riflesso della tosse.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Missione Veterinario del Prof. Stefano Romussi: “L’importanza del collasso bronchiale nei pazienti canini con tosse cronica”
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