Che cos’è il reflusso gastroesofageo
Il reflusso gastroesofageo e il reflusso duodenogastrico sono i principali esempi di alterazioni del transito retrogrado.
Il reflusso gastroesofageo e il reflusso duodenogastrico sono i principali esempi di alterazioni del transito retrogrado anche per cane e gatto. #ECM #FAD #Veterinaria #ReflussoGastroesofageo Share on XLa patologia da reflusso gastroesofageo, altrimenti definita dall’acronimo GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease), è una delle più comuni patologie gastrointestinali riconosciute nell’uomo, mentre nel cane e nel gatto è stata a lungo considerata una condizione rara.
È solo negli ultimi quindici anni, grazie alla progressiva conoscenza della patologia e al contestuale sviluppo di tecniche diagnostiche sensibili, che la GERD si è dimostrata più comune del previsto in entrambe le specie.
Si tratta di un fenomeno causato da un disordine a carico dello sfintere esofageo inferiore che permette il ritorno nel lume esofageo di fluidi gastrointestinali e/o ingesta, in assenza di vomito associato.
Il contatto prolungato di acidi gastrici, pepsina, tripsina, sali biliari e bicarbonati duodenali con la mucosa esofagea, causa un danno mucosale di estensione e gravità variabili a seconda della composizione chimica del materiale refluito e della frequenza con cui questo entra in contatto coi tessuti esofagei.
La #GERD è un fenomeno causato da un disordine a carico dello sfintere esofageo inferiore che permette il ritorno nel lume esofageo di fluidi gastrointestinali e/o ingesta, in assenza di vomito associato | #ECM #Veterinaria Share on XCome avviene la deglutizione
La deglutizione è definita da una sequenza di eventi altamente coordinati fra loro, finalizzati a trasportare le ingesta dalla bocca allo stomaco.
La deglutizione nel cane e nel gatto è distinta in 3 fasi: orofaringea, esofagea, gastroesogagea. #ECM #FAD #Veterinaria #ReflussoGastroesofageo Share on XPer convenzione, viene distinta in 3 fasi:
- orofaringea: inizia con la prensione del cibo e la formazione del bolo alimentare nell’orofaringe. Grazie ai movimenti della lingua, il bolo viene poi veicolato al laringofaringe, mentre rinofaringe, adito laringeo e orofaringe vengono chiusi dalla contrazione di vari gruppi muscolari e dalla lingua stessa. A questo punto i muscoli cricofaringeo e tirofaringeo si rilasciano, agevolando il passaggio del bolo nella porzione craniale dell’esofago. Una volta avvenuto, lo sfintere si chiude.
- esofagea: l’onda peristaltica nata in orofaringe si propaga lungo l’esofago portando il bolo sino allo stomaco.
- gastroesogagea: corrisponde al rilasciamento dello sfintere gastroesofageo che permette il passaggio del bolo nello stomaco, seguito dalla sua immediata contrazione in modo da prevenire i fenomeni di reflusso.
Quali sono le cause del reflusso gastroesofageo?
Il singolo episodio di reflusso viene generalmente arginato dalla sola clearance esofagea. Il meccanismo patogenetico con cui si sviluppa la GERD va ancora chiarito con precisione.
Essenzialmente, a seguito di un insulto ricorrente, persistente o particolarmente intenso, il meccanismo di protezione fallisce innescando un processo flogistico che progredisce sino alla sottomucosa, inducendo necrosi dell’epitelio superficiale e stimolazione di una risposta proliferativa da parte delle cellule basali.
Di fatto, l’evento alla base dell’insorgenza del reflusso è costituito dalla diminuzione del tono del LES (Lower Esophageal Sphyncter) nella fase di riposo. Nonostante sia una condizione patologica scarsamente documentata nel cane e nel gatto, sono diverse le condizioni implicate nella sua patogenesi:
- vomito cronico di diversa origine;
- ritardato svuotamento gastrico;
- ernia iatale;
- corpi estranei esofagei;
- ostruzione delle alte vie aeree;
- alterazioni del tono dello sfintere esofageo caudale indotte da patologia neuromuscolare;
- anestesia.
Proprio l’anestesia rappresenta la causa più frequente, soprattutto se si considerano i pazienti sottoposti a chirurgia endoaddominale o a procedure prolungate. La maggior parte dei principi anestetici attualmente in uso (atropina, anticolinergici, oppiacei, diazepam e derivati fenotiazinici) è associata ad una riduzione della pressione dello sfintere esofageo, così come tutti gli anestetici inalatori.
L’evento alla base dell’insorgenza del reflusso è costituito dalla diminuzione del tono del LES (#LowerEsophagealSphyncter) nella fase di riposo | #GERD #ECM #Veterinaria Share on XFattori predisponenti
Tra i fattori predisponenti, vanno incluse tutte le condizioni che determinino un aumento della pressione addominale, come obesità ed ascite, nonché un aumento della pressione negativa intratoracica, come nel caso di patologie ostruenti le alte vie respiratorie, sia nei brachicefali che nei dolicocefali.
Anche il digiuno preanestetico sembra giocare un ruolo sulla probabilità di reflusso gastroesofageo. In uno studio del 2017 condotto su 82 cani sani sottoposti a chirurgia ortopedica, i pazienti a digiuno da 18 ore manifestavano una minor probabilità di GERD rispetto a quelli che avevano consumato un pasto leggero 3 ore prima della procedura.
Tra i fattori predisponenti la #GERD, vanno incluse tutte le condizioni che determinino un aumento della pressione addominale, nonché un aumento della pressione negativa intratoracica | #Veterinaria #ECM Share on XTuttavia solo un anno prima, Savvas dimostrava su 120 cani come l’assunzione di metà della solita razione umida 3 ore prima dell’anestesia diminuisse gli episodi di GERD rispetto a quanti rispettavano 10 ore di digiuno. I dati in merito rimangono, pertanto, del tutto contrastanti e meritevoli di ulteriori approfondimenti.
Esistono anche forme cosiddette idiopatiche, ossia da causa non definita, dove si conclude che in alcuni cani con segni clinici esofagei, pur in assenza di patologia primaria, è possibile il riscontro di indicatori clinici di GERD quali dolore, alterazioni mucosali, dismotilità esofagea, complicanze respiratorie.
Segni clinici
Nonostante il reflusso gastroesofageo sia spesso ritenuto causa di segni clinici aerodigestivi superiori nel cane, l’evidenza scientifica rimane tuttora scarsa con singoli case report a sottolineare la possibile correlazione fra reflusso gastroesofageo e sintomi extraesofagei, come nel caso di laringiti secondarie.
Per lo più, si ritiene che i segni clinici in corso di GERD siano sovrapponibili a quelli di un’esofagite di natura diversa, con rigurgito, ptialismo, disfagia e disagio/dolore maggiormente manifesti. Chiaramente, il pannello sintomatico può arricchirsi a seconda della causa scatenante.
Nei casi più lievi di esofagite, è possibile che il paziente mostri solamente occasionali episodi di rigurgito, soprattutto durante il riposo, quale risposta fisiologica ad un rilassamento transitorio dello sfintere esofageo caudale, piuttosto che soli atti di eruttazione seguiti da movimenti di deglutizione.
Si ritiene che i segni clinici in corso di #GERD siano sovrapponibili a quelli di un’#esofagite di natura diversa, con rigurgito, ptialismo, disfagia e disagio/dolore maggiormente manifesti | #ECM #Veterinaria Share on XNei casi più gravi, invece, è possibile che compaiano anche rigurgito, odinofagia, disfagia, ptialismo, distensione di testa e collo durante la deglutizione, disoressia sino all’anoressia con dimagrimento secondario.
Come avviene la diagnosi?
Di fatto, la diagnosi di reflusso gastroesofageo nel cane nasce da un sospetto emesso su base anamnestica con il riconoscimento di segni clinici suggestivi.
I segni clinici sono minimi nella maggior parte dei casi.
Nelle forme più gravi è possibile riscontrare ripetute deglutizioni, rigurgito, disfagia ed odinofagia, estensione del collo, anoressia, riluttanza sia al movimento che a sdraiarsi, tremori diffusi.
Ciononostante, quando si raccoglie la storia del paziente può risultare davvero arduo riuscire a fare distinzione tra vomito e rigurgito con GERD.
Nella pratica clinica quotidiana, capita di frequente che i proprietari utilizzino il termine vomito per definire entrambe le condizioni indistintamente, tanto da rendere necessario mimare i due atti in modo da caratterizzare il segno clinico ed indirizzare correttamente l’iter diagnostico.
In considerazione del forte disagio conseguente agli episodi di reflusso, risulta basilare diagnosticare e trattare per tempo i pazienti affetti da GERD, così da evitare temibili conseguenze.
Attualmente l’esame endoscopico riveste un ruolo centrale nella diagnosi di esofagite in genere ed ancor più nelle forme secondarie a reflusso gastroesofageo, permettendo di rilevare, per lo più nel tratto precardiale, contenuti liquidi, gradi variabili di iperemia e friabilità mucosale, irregolarità di superficie, strie di eritema ad andamento longitudinale, erosioni ed ulcerazioni. Le lesioni mucosali riscontrabili nei pazienti affetti da reflusso gastroesofageo possono, tuttavia, essere minime, se non del tutto assenti.
Quale terapia per il reflusso gastroesofageo?
L’obiettivo della terapia è quello di mantenere un adeguato tono dello sfintere esofageo caudale, modulare l’attività secretoria acida dello stomaco e riparare il danno mucosale indotto dal reflusso.
Il protocollo terapeutico in corso di esofagite da reflusso si basa, quindi,sulla sinergia di gestione dietetica e terapie farmacologiche.
L’obiettivo della terapia della #GERD è mantenere un adeguato tono dello sfintere esofageo caudale, modulare l’attività secretoria acida dello stomaco e riparare il danno mucosale indotto dal reflusso | #ECM #Veterinaria Share on XSiccome il contenuto dietetico in grassi è in grado di rallentare i tempi di svuotamento gastrico e di ridurre la pressione a livello di sfintere esofageo caudale, i pazienti che soffrono di reflusso gastroesofageo dovrebbero seguire una dieta poveri in grassi.
Inoltre, bisognerebbe evitare i pasti in tarda serata poiché tale pratica si associa ad una riduzione della pressione dello sfintere durante il riposo, fase in cui fisiologicamente la peristalsi rallenta.
In associazione alle restrizioni dietetiche, occorre considerare la gestione medica, che include gli agenti di barriera (sucralfato), gli inibitori dell’acidità gastrica (cimetidina, ranitidina, famotidina, omeprazolo) e gli agenti procinetici (cisapride, metolopramide).
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Missione Veterinario della Dr.ssa Deborah Cattaneo: “Malattia da reflusso gastroesofageo nel cane: cosa sappiamo davvero”
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