Come si manifesta l’anemia emolitica
L’anemia emolitica immunomediata (IMHA: Immune-Mediated Hemolytic Anemia) è un disordine del sistema immunitario che porta alla produzione di autoanticorpi diretti contro i globuli rossi (RBC) e/o contro i precursori eritroidi a livello midollare.
Gli autoantigeni implicati nella #IMHA del cane risultano: la #spectrina (molecola del citoscheletro), la proteina della banda 3 e le glicoforine | #ECM Share on XLe cause per cui tale reazione anticorpale si innesca non sono ancora totalmente chiarite.
La formazione di autoanticorpi sembra essere mediata da linfociti T helper (Th1). La proliferazione di linfociti Th1 auto-reattivi è associata alla soppressione delle T cellule regolatorie che, in condizioni normali, inibiscono i Th1. Questi ultimi attivano i linfociti B che, a loro volta, producono quegli anticorpi che poi saranno diretti contro gli autoantigeni.
Gli autoantigeni implicati nella IMHA del cane risultano: la spectrina (molecola del citoscheletro), la proteina della banda 3 e le glicoforine.
Classificazione dell’anemia emolitica
L’anemia nel cane e nel gatto può essere primaria (idiopatica) o secondaria.
L’IMHA primaria (60-75% dei casi) è caratterizzata dall’assenza di una causa sottostante identificabile, mentre le forme secondarie vedono fattori scatenanti o predisponenti.
In realtà queste associazioni sono spesso difficili da dimostrare, sebbene siano spesso riportate delle coincidenze temporali.
Fattori scatenanti anemia emolitica
- Neoplasie: linfoma, disordini mieloproliferativi, sarcoma, emangiosarcoma, carcinoma broncoalveolare, mastocitoma. Il meccansimo immunologico attraverso cui una neoplasia possa scatenare una IMHA è poco chiaro
- Malattie infettive: nel cane babesiosi, ehrlichiosi, leishmaniosi, rickettsiosi, anaplasmosi, bartonellosi, leptospirosi; nel gatto FeLV e Mycoplasma hemophelis, Babesiafelis, Cytauxzoon, Ehrlichia
- Processi infiammatori: pancreatite, prostatite, cistite, lupus eritematoso sistemico
- Farmaci/tossine: sulfamidici, cefalosporine, carprofene, griseofulvina, levamisolo, vaccini, punture di api
Fattori predisponenti
- Razza: si pensa ad una predisposizione genetica data dall’elevata prevalenza in alcune razze, quali: American Cocker Spaniel, Collie, Border Collie, Poodle, English Springer Spaniel, Irish Setter, Miniature Schnauzer, Bichon Frise, Old English Sheepdog. Tale osservazione è avvalorata dal fatto che l’IMHA è particolarmente presente in alcune linee di sangue a seguito dell’analisi dei pedigree.
L’American Cocker Spaniel è la razza con maggiore prevalenza di IMHA (11-33% dei casi). Un report suggerisce che l’espressione dell’antigene DEA7 riduca, in questa razza, la suscettibilità all’IMHA. Nel gatto non risultano predisposizioni di razza. - Età: L’IMHA può presentarsi ad ogni età. Nel cane si riscontra raramente sotto i 2 anni di età, più frequentemente attorno ai 4-5 anni. La maggiore prevalenza, tuttavia, si riscontra nel cane adulto (6-8 anni). Nel gatto si segnala una maggiore prevalenza tra i 2.1 e 5.9 anni di età.
- Sesso: Nel cane, le femmine sono più predisposte rispetto ai maschi, così come i cani sterilizzati di entrambi i sessi. Questo ha fatto supporre che gli androgeni potessero essere protettivi nei confronti di IMHA. Nel gatto non risulta alcuna predisposizione di sesso.
- Stagionalità: alcuni Autori hanno valutato un’incidenza stagionale; oggi è opinione comune che il dato possa essere influenzato da fattori confondenti, tra cui il maggiore riscontro di malattie infettive o di interventi vaccinali in quel periodo ed in quell’area geografica.
Trattamento dell’anemia emolitica immunomediata
Glucocorticoidi
I corticosteroidi a dosi elevate costituiscono il trattamento di prima linea in corso di IMHA. Il loro meccanismo di azione non è del tutto chiarito: una diminuzione dell’eritrofagocitosi mediata dai macrofagi, una diminuzione della concentrazione di immunoglobuline (sono necessari 14 giorni perché si verifichi), una diminuzione della concentrazione di IL-6 con ricadute sulla funzionalità dei linfociti T e sulla loro produzione.
Il trattamento viene protratto per un periodo di 3-6 mesi, a seconda dell'Hct e della presenza/gravità degli effetti collaterali della terapia | #Veterinario #ECM #FAD Share on XNella fase iniziale, si raccomanda l’utilizzo di prednisone/prednisolone alla dose di 2 mg/kg/bid per via orale o iniettabile. Una alternativa è rappresentata dall’utilizzo di desametasone (0,25-0,5 mg/kg/die).
Non vi sono sufficienti dati che indichino il vantaggio di utilizzare una molecola piuttosto che l’altra, così come non vi sono indicazioni a utilizzare dosi superiori.
Il trattamento viene protratto per un periodo di 3-6 mesi, a seconda dell’Hct e della presenza/gravità degli effetti collaterali della terapia. Dopo i 6 mesi, in presenza di remissione, viene abbandonata la terapia immunosoppressiva.
Azatioprina
E’ il farmaco citotossico più comunemente usato per i cani affetti da IMHA. Si tratta di un antimetabolita della purina strutturalmente correlato all’adenina, guanina e ipoxantina. La risposta clinica all’azatioprina può richiedere anche 6 settimane.
Alcuni Autori suggeriscono di passare alla somministrazione a giorni alterni in 4-7 giorni. Se dopo 4 settimane la remissione permane, la sua somministrazione viene cessata.
Ciclosporina A
Si tratta di un potente farmaco immunosoppressore che agisce sui linfociti T e sulla risposta cellulo-mediata. Nei cani affetti da IMHA, la ciclosporina è stata utilizzata in monoterapia o in associazione con altri principi attivi immunosoppressivi.
A causa della variabilità nell’assorbimento gastrointestinale, è difficile raggiungere livelli prevedibili di sangue, rendendo necessario determinare le concentrazioni sieriche per ottenere un dosaggio accurato. È sempre bene ricordare che il trattamento immunosoppressivo può dare luogo ad infezioni opportunistiche (clostridiosi, aspergillosi).
Ciclofosfamide
Questo farmaco è stato raccomandato per il trattamento acuto, tuttavia vi sono osservazioni di come l’aggiunta di ciclofosfamide sia associata a una prognosi peggiore.
Uno studio prospettico randomizzato caso/controllo, ha considerato due gruppi di trattamento: prednisone solo e prednisone associato a ciclofosfamide per 4 settimane.
Nel gruppo con ciclofosfamide la mortalità era più elevata (38% vs 20%), la sferocitosi persisteva più a lungo, la reticolocitosi veniva soppressa.
Micofenolato mofetile
Viene convertito in acido micofenolico, che inibisce la sintesi delle purine principalmente nei linfociti B e T riducendo così la produzione di autoanticorpi.
Il micofenolato mofetile viene utilizzato alla dose di 10-20 mg/kg/bid per via orale. Gli effetti collaterali sono minimi e sono generalmente nausea, vomito o diarrea. Nei casi refrattari di IMHA nei cani, il micofenolato mofetile è usato per aiutare a indurre la remissione.
Immunoglobuline umane
Sono state utilizzate per diverse malattie immunomediate: IMHA, associata o meno a trombocitopenia, neutropenia. L’utilizzo avviene per via endovenosa.
Le immunoglobuline bloccano i recettori Fc dei macrofagi che, a loro volta, non saranno più in grado di legarsi ai complessi antigene-anticorpo fissati sugli RBC.
Un recente studio ha comparato due gruppi di cani affetti da IMHA: il primo gruppo era costituito da 6 cani e veniva trattato con prednisolone e micofenolato; il secondo gruppo comprendeva da 15 cani e veniva trattato con la medesima associazione più le immunoglobuline.
Il gruppo trattato anche con immunoglobuline presentava un recupero dell’Hct più rapido, ma di breve durata, ed i tempi di sopravvivenza, ad un anno di distanza, erano gli stessi nei due gruppi di trattamento.
Splenectomia
In medicina veterinaria uno studio riporta l’uso della splenectomia precoce nei cani con IMHA. In questo studio, 12 cani splenectomizzati entro 48 ore dalla presentazione sono stati confrontati con 8 cani che non hanno subito la splenectomia. Tutti i cani sono stati trattati anche con prednisone e azatioprina.
I cani che erano stati splenectomizzati presentavano un ritorno più rapido ad un ematocrito normale e una sopravvivenza a lungo termine. Uno studio retrospettivo, su cani IMHA sottoposti a splenectomia, ha mostrato che 9 su 10 cani erano ancora vivi a 30 giorni.
La splenectomia dovrebbe essere utile solo nei casi in cui predomina l’emolisi extravascolare. Una mancata remissione a seguito di splenectomia merita una laparatomia esplorativa al fine di verificare la presenza di milze accessorie.
Prognosi dell’anemia emolitica immunomediata
La prognosi è favorevole nelle forme secondarie quando vengono eliminati i triggers o siano trattate le patologie sottostanti.
La prognosi è invece riservata nei pazienti affetti da IMHA primaria. La mortalità varia dal 30-50% durante la prima ospedalizzazione. Il maggiore rischio di mortalità si ha nelle prime due settimane dalla diagnosi. La percentuale di ricadute è stimata dal 13% al 33%.
#AnemiaEmoliticaImmunomediata: il maggior rischio di mortalità si ha nelle prime due settimane dalla diagnosi. La percentuale di ricadute è stimata dal 13% al 33% | #ECM #FAD #Veterinaria Share on XFattori prognostici negativi citati negli anni sono l’autoagglutinazione, la presenza di emolisi intravascolare, IMHA non rigenerativa, grave leucocitosi, trombocitopenia, elevate concentrazioni di bilirubina sierica, aumento degli enzimi epatici, ipoalbuminemia, prolungamento del PT e aPTT.
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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Missione Veterinario 2018 della Prof.ssa Paola Scarpa: “Anemia emolitica immunomediata”
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